我在英國Southmead Hospital的見聞
發(fā)布時間：2017-08-30
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今年5月，本人非常榮幸地參加了由浙江省衛(wèi)計委主辦，紹興市人民政府資助的，在英國為期3個月的臨床進修學習，在此深表感謝。該項目為浙江省衛(wèi)計委組織的2017年度浙江臨床醫(yī)護人員赴英國進修團，共34名成員，我和浙二神經(jīng)外科一位團員在英國布里斯托Southmead Hospital，其余人員在倫敦地區(qū)醫(yī)院，所在醫(yī)院均為當?shù)刈詈玫尼t(yī)院之一。在時間雖然短暫，但是收獲頗豐，現(xiàn)將三個月的進修學習做一小結(jié)。
本人所在的布里斯托（Bristol），是英國西南部最大的城市，它是歷史上出現(xiàn)在英倫三島土地上的第二座城市，是一座擁有最多的英國傳統(tǒng)建筑，最古老的港口，歷史文物最多有著傳奇色彩的城市。是英格蘭西南地區(qū)的經(jīng)濟中心，有空客英國，Rolls-Royce,BAE系統(tǒng)等著名公司。也是英國最富有城市，其人均資產(chǎn)高達308219英鎊，遠高于英國其他城市。
要了解英國的醫(yī)院，首先要了解其醫(yī)療體系。英國國家醫(yī)療服務(wù)體系NHS，遵行救濟貧民的選擇性原則，并提倡了普遍性原則。凡有收入的英國公民都必須參加社會保險，按統(tǒng)一的標準繳納保險費，按統(tǒng)一的標準享受有關(guān)福利，而不問收入多少，福利系統(tǒng)由政府統(tǒng)一管理實行，看病所有費用全免。NHS的主要經(jīng)費來源于稅收。作為英國社會福利制度的最大項目開支，2009年政府撥款900多億英鎊，是60年前首次撥款90億英鎊的10倍。NHS為全英國6000多萬人口服務(wù)，可說是全球最大規(guī)模的公立醫(yī)療系統(tǒng)，雇員達150萬，其中包括9萬醫(yī)院醫(yī)生、3.5萬家庭醫(yī)生、40萬護士和1.6萬急救人員，可以說，每20個英國國民中就有一位在NHS中工作。NHS體系分兩大層次。第一層次是以社區(qū)為主的基層醫(yī)療服務(wù)，例如家庭醫(yī)生（General Practitioner, 簡稱GP）、牙醫(yī)、藥房、眼科檢查等。每一個英國居民都得在家居附近的一個GP診所注冊，看病首先約見GP。任何進一步的治療都必須經(jīng)由第一層次的基層醫(yī)療轉(zhuǎn)介。第二層次醫(yī)療以醫(yī)院為主，包括急癥、?？崎T診及檢查、手術(shù)治療和住院護理等。NHS 實行分級保健制：一級保健稱為基礎(chǔ)保健，是 NHS的主體，由家庭診所和社區(qū)診所等構(gòu)成，NHS 資金的75%用于這部分；二級保健是指醫(yī)院，負責重病和手術(shù)治療，以及統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)療資源等。
在NHS系統(tǒng)中，最重要的部分就是GP（general practitioner），在英國，除了部分大的綜合性醫(yī)院，大部分國民健康任務(wù)都是由密布在各個社區(qū)的clinic承擔的，在clinic中得全科醫(yī)生就叫GP，相當于國內(nèi)的社區(qū)服務(wù)中心及全科醫(yī)生。跟國內(nèi)不一樣，GP的地位要比綜合醫(yī)院的醫(yī)生地位要高，薪水也高，當你感到不舒服，有頭疼腦熱了，那你就需要到clinic找GP去了，GP首先根據(jù)情況及簡單檢驗給你做出初步診斷，然后開些簡單的藥，如果治療幾次效果不佳，GP就會與鄰近的大醫(yī)院聯(lián)系，預(yù)約相關(guān)科室的門診，然后你根據(jù)預(yù)約時間才能到綜合醫(yī)院就診。你不能直接到綜合醫(yī)院去就診，必須經(jīng)過GP的同意，認為有必要去綜合醫(yī)院治療才可以預(yù)約，但是急診除外。這里要提到英國醫(yī)療中得很重要的一項，就是預(yù)約制度（appointment），這里醫(yī)院的門診、檢查以及手術(shù)都是需要預(yù)約的，這主要通過GP與綜合醫(yī)院的consultant 通過email聯(lián)系，consultant的秘書會根據(jù)病人的情況預(yù)約時間門診（這里每位consultant都有一位秘書負責醫(yī)療事物處理），病人根據(jù)預(yù)約時間到醫(yī)院就診，而聯(lián)系的email都會在病人病歷中存檔。西南地區(qū)患者的病歷資料，我所在醫(yī)院都能查到，甚至是10多年前的資料，包括影像學圖片?；颊呔歪t(yī)時，其詳細的紙質(zhì)病例資料專門有人在各個診療機構(gòu)間運送，病人無法接觸。
再介紹下英國醫(yī)師的培養(yǎng)制度。英國醫(yī)學教育為本科教育，學制5年。醫(yī)學生屬于精英教育，招生規(guī)模小，招生要求高，保證了其教育質(zhì)量。畢業(yè)后醫(yī)學教育尤為重視，從醫(yī)學院校畢業(yè)的學生，尚不能從事臨床工作，必須接受兩年的住院醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)。之后GP再接受3年培訓(xùn)，專科醫(yī)師接受?？婆嘤?xùn)時間要看所在專業(yè)。泌尿外科醫(yī)師是5年，神經(jīng)外科是8年。完成?？漆t(yī)師培訓(xùn)后，醫(yī)生需要去找到一個單位做consultant（高級顧問醫(yī)生）才能獨立行醫(yī)，否則需要找醫(yī)院繼續(xù)做fellow（相當于高年資住院醫(yī)師），在consultant帶領(lǐng)下才能行醫(yī)。好的醫(yī)院的consultant競爭非常激烈，認識的一位神經(jīng)外科醫(yī)師，10幾個人競爭一個崗位。所以，英國醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量是優(yōu)秀的。
本人所在的southmead醫(yī)院隸屬于North Bristol NHS Trust集團，是其所屬4個醫(yī)院中最大的一個，該集團擁有員工近8000名，其中醫(yī)生是900余名，護士、助產(chǎn)士及護理人員2300余名，其余為科研、輔助等人員，年營業(yè)額約45億元人民幣。所在醫(yī)院的泌尿外科，為英國西南地區(qū)最大的，也是英國最大的幾個之一，接受西南地區(qū)別的醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù)。Consultant 14名，包括fellow和registra共30余名。
科室擁有達芬奇機器人，擁有3個專門手術(shù)間，每日手術(shù)量較多，常規(guī)開展各類泌尿外科及男科手術(shù)，其尿動力學部門創(chuàng)辦于1983年，是英國最繁忙和著名的，每年開展超過1000例尿動力學檢查。其所頒發(fā)的證書由國際尿控協(xié)會認可（ICS），進修期間他們剛好有一期尿動力學培訓(xùn)班，參加的醫(yī)生來自世界各地。
泌尿外科擁有住院床位60張，4張病床配備1名護士，2名護士為一個小組開展工作，如果是重病人則是1床1護士，當然還有很多專門的護理人員，因為病人住院后，不需要家屬陪護，所有的工作全部由護理人員完成，所有的飲食也是免費的，并且有護理人員照顧。夜班的話，特意問了，差不多是8床1護士。住院病人主要為術(shù)后恢復(fù)病人，少量的為重癥、急診入院病人。除非急重癥，所有病人均在門診做好術(shù)前準備，手術(shù)室進行的手術(shù)絕大多數(shù)是全麻，術(shù)前禁食4小時即可。只看到1例是椎管內(nèi)麻醉，因為是位90多歲的，腎功能及全身狀況都不好的病人，做了前列腺電切術(shù)。泌尿外科很多都是日間手術(shù)，當日手術(shù)當天就走，比如輸尿管鏡碎石，睪丸切除術(shù)，膀胱腫瘤電切等，前列腺電切有些是當晚拔尿管即出院，部分是第二天拔尿管出院。腹腔鏡前列腺癌根治第二天即出院。腎癌腎全切或部切、膀胱癌根治等手術(shù)，一般是術(shù)后住3天左右，病人恢復(fù)良好的話即可出院。術(shù)后患者進入術(shù)后恢復(fù)室（不是泌尿外科病房），恢復(fù)快的病人直接從此處出院，只有需要繼續(xù)觀察的才會轉(zhuǎn)回病房。病人的術(shù)前及術(shù)后當日醫(yī)囑，都是由麻醉師處理，抗生素確實嚴格管理，像前列腺電切、PCNL就用術(shù)前一劑，阿莫西林常用。所有手術(shù)病人都是很早之前就預(yù)約的，手術(shù)系統(tǒng)會排好下個月之前的手術(shù)。
泌尿外科的門診病人，全部由GP或別的醫(yī)院的醫(yī)生轉(zhuǎn)診而來，除非是急診，醫(yī)院規(guī)定，所有由GP轉(zhuǎn)診的病人，14天內(nèi)必須被安排門診。一般4個小時的門診時間，看5個左右病人，時間非常充裕，醫(yī)師會詳細詢問病史，包括過敏史、用藥史等，簡單記錄，待完成該病人診療后，醫(yī)師會口述治療經(jīng)過，然后有專門的人員將錄音轉(zhuǎn)換成文字資料。所在醫(yī)院，很多科室都是一站式診療，非常方便。我們泌尿外科，有專門的B超醫(yī)師，因為病人少，很快就能做，如果需要做膀胱鏡，也是當場就做。但是如果是CT和磁共振的話就要預(yù)約，磁共振預(yù)約時間約1周。
在學習其先進醫(yī)療技術(shù)的同時，其醫(yī)學人文也非常讓人感動，或許這是整體高素質(zhì)的一部分，如果路上有人靠近你了，都會說excuse me，平時更是sorry，thank you不離口。醫(yī)師工作時情緒飽滿，術(shù)中經(jīng)常會雙膝跪地以保持視線與患者同一高度，充分體現(xiàn)對病患的關(guān)懷。工作醫(yī)師會親自迎接患者進入診室，并且非常注重隱私，因為我是訪問學者，醫(yī)師每次都會征得患者同意，否則我不能在場，但是病人及家屬都會跟我問好或握手，結(jié)束時都會說感謝或握手告別。病人及家屬一般都非常有禮，不會因為疾病表現(xiàn)的特別痛苦，泰然處之讓人震撼，有位腫瘤晚期的病人，插著尿管，背著氧氣筒，雙下肢水腫厲害，仍表現(xiàn)的很紳士，很開朗。所以，很多惡性腫瘤都是當場告知患者的，除非家屬有特殊要求。如果患者是不知情的，手術(shù)通知單上會特別注明。所在醫(yī)院有很多慈善項目，比如有志愿者為病人服務(wù)，大廳經(jīng)常有人演奏鋼琴等樂器，有時還有唱歌、賣烘焙食品為醫(yī)院籌款等，感覺參與者都很真誠。這里沒有醫(yī)鬧一說，在醫(yī)院里都會有一張告示：攻擊或侮辱醫(yī)生的行為將不能容忍，將會被法律制裁！有個團友在GP處學習，GP說如果有病人對他拍桌子，保安馬上就會來，而且，他會把他錄入系統(tǒng)，以后不會再給他看病了。
在最近一次關(guān)于歐美發(fā)達國家醫(yī)療體系的評比中，NHS系統(tǒng)再次蟬聯(lián)第一。
當然，NHS也不是完美的，在建立之初， NHS曾經(jīng)對改善人民的健康狀況起到了非常積極的作用，并受到了社會的廣泛歡迎。但是 NHS 面臨的問題和矛盾也越來越突出，資金不足、人員不足、浪費和效率低成為最主要的問題，最近英國脫歐，更是雪上加霜。英國的醫(yī)療人員本來就缺乏，據(jù)媒體報道，英國醫(yī)務(wù)人員約三分之一來自本國，三分之一來自其他歐洲國家，還有三分之一來自印度、菲律賓、尼日利亞等國，所在醫(yī)院所見基本相符。而龐大的機構(gòu)、全免費等原因造成 NHS 內(nèi)部的資源嚴重浪費、效率低、醫(yī)護人員的積極性下降。手術(shù)中器械浪費很多，很多都是一次性使用，比如超聲刀也是一次性使用，有時手柄感覺太長，就會扔掉重換一把。我問手術(shù)醫(yī)生費用問題，他們說只有NHS知道，不關(guān)心。手術(shù)中，手術(shù)室中人員配備很多，一般是：麻醉師2名，護士3名，再加所需手術(shù)醫(yī)生，還有一個專門的機器人手術(shù)助理，如果需要使用X線，有專門的放射科醫(yī)師全程跟臺手術(shù)，如果需要，還有專門的術(shù)中攝影師，這或許也是人員缺乏的原因吧。
由于醫(yī)師的門診病人看的少，人員數(shù)量配備要求高，而且每周工作時間法律規(guī)定是40小時（護士每周工作37小時），按工作年限還有6-8周的年休假，所以結(jié)果就是病人就診和接受治療的時間十分漫長，如果平診，GP門診預(yù)約的時間至少需要3周。以下數(shù)據(jù)摘自所在醫(yī)院上年度年報：NHS設(shè)定了經(jīng)由GP轉(zhuǎn)診到醫(yī)院后最長等候時間是18周，所在醫(yī)院上一年度完成率是87.2%。在患者到達醫(yī)院后，NHS規(guī)定被醫(yī)生接待的最慢時間是4小時，而所在醫(yī)院年初的達標率是25%，夏天只有15%。如GP懷疑是腫瘤，NHS規(guī)定62天內(nèi)需要被處理的達標率是85%，所在醫(yī)院上一年度是83%。NHS規(guī)定，被診斷為腫瘤后31天內(nèi)需要被治療的達標率是95%，所在醫(yī)院剛好達標。對一些嚴重的腫瘤會被GP列入緊急名單，NHS規(guī)定2周內(nèi)必須被處理，所在醫(yī)院也是剛好達標。所以，這邊在公立醫(yī)院看病就是等！我觀察到，許多在泌尿外科接受手術(shù)的病人，都是等待了3個月甚至更長的，有些腫瘤患者也是等待了數(shù)月之久。有些非腫瘤如輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石患者，術(shù)前不會再次進行影像學檢查，術(shù)中看到的影像是數(shù)月前的，經(jīng)常術(shù)中未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。
如果是急診，你也還是需要等待，除非真的危及生命。我們有個團友肘部骨折去看急診，等了好幾個小時才看到醫(yī)生，又過了幾個小時才接受到X線檢查，最后打了石膏。中間實在太痛，好不容易要了一顆止痛藥。本人也因為需要處方藥去過醫(yī)院2次，每次都要至少等待4小時。這里還有私人醫(yī)院，效率會高許多，醫(yī)生都是各大醫(yī)院的consultant級別的醫(yī)生，英國公立醫(yī)院中consultant級別的醫(yī)生是可以到私人醫(yī)院干私活的，而且很多都會去兼職，我所在醫(yī)院很多醫(yī)生都在外面兼職，因為這邊收入也不是很高。在私人醫(yī)院你可以自己選擇時間，選擇醫(yī)生，但是費用高（有個人告訴我一次去私人醫(yī)院看急診，做了個胸部CT平掃花了1200英鎊差不多10000人民幣），當然，他們可以額外購買私人醫(yī)院的醫(yī)療保險，費用可能因人而異，有個人告訴我，他1年只要800英鎊，但是買的人不多。
關(guān)于收入，consultant是按時間計費，每小時50英鎊，護士是每小時12英鎊，所在醫(yī)院給一位consultant年薪7至8萬英鎊，所熟悉的一位consultant，稅前年薪7.8萬英鎊，稅后還有約4萬英鎊，低年資醫(yī)師年薪約3-4萬英鎊。而英國平均收入是2.5萬英鎊，收入越低稅收越低，2.5萬英鎊的稅后收入約2.2萬英鎊。所以，英國醫(yī)生總是抱怨收入不足，所以很多consultant會在私人醫(yī)院兼職，總體收入應(yīng)該還是比較可觀。
醫(yī)療體系建設(shè)對任何一個國家來說都是非常不容易的，需要兼顧公平和效率，我想，如果將英國NHS系統(tǒng)的優(yōu)點和我國醫(yī)療系統(tǒng)的高效率結(jié)合起來，那會不會是一個很好的解決方案呢？
他山之石，可以攻玉。在短短的3個月時間里，我不僅學習了NHS優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)和先進的衛(wèi)生體系，也受到了良好的人文熏陶，這必將有利于我今后的工作。
最后，非常感謝醫(yī)院和同事對我的支持，謝謝！((泌尿外科 李王堅供稿)
