下肢靜脈曲張

紹興市中心醫(yī)院血管外科

生活實(shí)例：小王是一家商場的營業(yè)員，每天上班都要連續(xù)站立八九個(gè)小時(shí)。最近一段時(shí)間，小王總感染小腿酸脹不適，尤其是下午，小腿酸痛的癥狀更加明顯。晚上睡覺時(shí)，小腿肚還常抽筋。一天晚上，小王無意中發(fā)現(xiàn)自己小腿上的，青筋根根鼓起，頓時(shí)被嚇了一跳。趁著輪休，她連忙去醫(yī)院就診，醫(yī)生告訴小王，她腿上的青筋是曲張的靜脈，平時(shí)應(yīng)盡量避免久站，否則靜脈曲張會(huì)加重，搞不好還會(huì)變成“老爛腳”……

醫(yī)生的話：靜脈曲張是指靜脈的異常擴(kuò)張和迂曲，是由于靜脈內(nèi)壓力增高，超過了靜脈壁的承受能力所致。長期從事站立職業(yè)者，如教師、營業(yè)員等，比較容易發(fā)生下肢靜脈曲張。

直立行走的代價(jià)     

靜脈曲張是由于靜脈內(nèi)壓力增高，超過靜脈壁的承受能力所致。靜脈曲張幾乎是人類特有的疾病，由于直立體位，下肢靜脈需要承受很高的靜水壓，久而久之，靜脈壁易發(fā)生擴(kuò)張、退化，形成靜脈曲張?？梢哉f，靜脈曲張是人類為站起來所付出的代價(jià)

當(dāng)然，為了促進(jìn)下肢靜脈血液克服重力作用回流到心臟，人類的靜脈內(nèi)進(jìn)化出了一種結(jié)構(gòu)-----靜脈瓣。靜脈瓣是靜脈官腔內(nèi)的“單向閥門”，它能保證下肢靜脈血液只能朝著心臟的方向（自下而上）流動(dòng)而不發(fā)生倒流。長期站立者下肢靜脈內(nèi)的壓力增高，長此以往會(huì)導(dǎo)致靜脈瓣發(fā)生退化，靜脈血液倒流，促使靜脈壓進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)生靜脈曲張

 靜脈曲張可以發(fā)生在較為粗大的干狀靜脈，也可發(fā)生于教細(xì)小的網(wǎng)狀靜脈或毛細(xì)靜脈

靜脈曲張的兩大誘因

誘發(fā)靜脈曲張的原因主要有兩種：一是先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜功能不全；二是下肢靜脈壓力增加。

正常情況下，下肢靜脈回流依靠“三方協(xié)同”作用：心臟搏動(dòng)產(chǎn)生的舒縮力量、小腿肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的“肌泵”作用，以及呼吸時(shí)胸腔內(nèi)的負(fù)壓吸引作用。其中，靜脈瓣膜在血液回流中起“單向限制”作用。若瓣膜有缺陷，其“單向限制”作用喪失，血液就會(huì)倒流，并對(duì)下一級(jí)靜脈瓣膜產(chǎn)生額外沖擊，久而久之，下級(jí)靜脈瓣膜會(huì)被逐級(jí)破壞。于此同時(shí)，倒流的血液會(huì)對(duì)靜脈壁產(chǎn)生巨大壓力，最終使靜脈壁相對(duì)薄弱的部分膨出。

下肢靜脈曲張的病理變化主要發(fā)生在靜脈壁的中層。發(fā)病初期，中層的彈力組織和肌肉組織都會(huì)增厚，這種變化可視為靜脈壓力增大所引起的代償性反應(yīng)。晚期，靜脈瓣萎縮、硬化，靜脈中層肌組織和彈力組織萎縮、消失，靜脈壁逐漸變薄、失去彈性，進(jìn)而發(fā)生擴(kuò)張。病變靜脈周圍組織的微循環(huán)發(fā)生障礙，局部組織缺氧，抗損傷能力降低，容易發(fā)生感染和潰瘍。

不被重視的早期癥狀

靜脈曲張?jiān)缙诙酂o特殊癥狀，隨著病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)小腿酸脹不適、踝部水腫等癥狀。久站后不適癥狀明顯，休息一晚往往能緩解。

此外，靜脈曲張還有幾個(gè)容易混淆的特殊癥狀：1、小腿肚“抽筋”，很多人將“抽筋”歸因于缺鈣，以為補(bǔ)鈣能緩解癥狀。實(shí)際上，單純的小腿抽筋很可能是靜脈問題所致。2、“足跟痛”，此癥狀容易與骨刺導(dǎo)致的疼痛相混淆。兩者的區(qū)別在于，骨刺“一碰就痛”，而靜脈曲張是“站久了才痛”，抬高肢體后能緩解。

一般地說，凡是下肢靜脈倒流引起的不適，經(jīng)抬高下肢或休息一晚后，癥狀都能明顯改善。若符合這一特點(diǎn)，應(yīng)高度懷疑靜脈方面的問題。

觸目驚心的并發(fā)癥

靜脈曲張的病程大致可分為穩(wěn)定期和并發(fā)癥期兩個(gè)階段。穩(wěn)定期平均在20年左右，擴(kuò)張、迂曲的靜脈形似蚯蚓，盡管妨礙美觀，但基本沒有或僅有輕度不適。隨著病變緩慢進(jìn)展，多數(shù)病人會(huì)進(jìn)入并發(fā)癥期，出現(xiàn)淤血性皮炎、靜脈炎、血栓、出血等并發(fā)癥，最終發(fā)展至“老爛腳”。

淤血性皮炎   靜脈曲張最常見的并發(fā)癥是長期淤血引起的皮膚病變，醫(yī)學(xué)上稱為“淤血性皮炎”。早期僅表現(xiàn)為皮膚瘙癢、碰傷后色素沉著，以后逐漸發(fā)展為皮損、脫屑、水皰、甚至皮膚潰爛。

淤血性皮炎的表現(xiàn)多種多樣：按顏色分，可有紅、黃、棕、褐、紫、藍(lán)、白、黑等；按皮損形態(tài)分，可有點(diǎn)狀、片狀、大片狀等，可突起或凹陷，也可伴脫屑、水皰等。淤血性皮炎的最主要特點(diǎn)是主要分布在小腿中下部和踝關(guān)節(jié)附近，醫(yī)學(xué)上稱為“足靴區(qū)”（即穿靴子的部位。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)一種特殊的皮膚改變------脂質(zhì)硬化，主要變現(xiàn)為皮膚變硬，伴色素沉著。出現(xiàn)這種皮膚病變，往往預(yù)示著很快發(fā)展成皮膚潰瘍。

血栓性靜脈炎   由于長期淤血，靜脈壁可發(fā)生炎性改變，進(jìn)而誘發(fā)靜脈血栓形成，醫(yī)學(xué)上稱為血栓性靜脈炎。在血栓性靜脈炎發(fā)生前，常常有一些先兆，如原本沒有癥狀的曲張靜脈開始出現(xiàn)發(fā)燙、疼痛等癥狀。此時(shí)若再不引起重視，靜脈血栓將形成。血栓性靜脈炎可引起局部劇烈的疼痛和紅腫，且血栓還會(huì)向深部蔓延，形成深靜脈血栓。深靜脈血栓若發(fā)生脫落，可隨血流漂到心臟和肺動(dòng)脈，引起致命的肺栓塞。

靜脈出血   靜脈曲張后期，血管壁越來越薄，再加上皮膚炎癥損傷，輕微外傷即可導(dǎo)致靜脈破裂出血，自發(fā)破裂出血的情況也經(jīng)常見到。一旦發(fā)生出血，病人應(yīng)立即平臥并抬高患肢，局部壓迫包扎止血后，立即送醫(yī)院處理。

靜脈性潰瘍   足部潰瘍是下肢靜脈曲張的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于踝關(guān)節(jié)附近，多在沒有受傷的情況下自行破潰。這種潰瘍很難愈合，往往需要經(jīng)過較長時(shí)間的治療，即便能愈合，也特別容易復(fù)發(fā)，故又稱“老爛腳”。一般地說，靜脈曲張引起的潰瘍不會(huì)導(dǎo)致截肢，但由于經(jīng)久難愈，會(huì)給病人及其家屬帶來巨大痛苦。

你的靜脈曲張有多重

  下肢靜脈曲張病人來醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生常常會(huì)用一種級(jí)別來評(píng)估病情的嚴(yán)重程度性。一般地說，下肢靜脈曲張可分為以下7級(jí)：

    0級(jí)：無可見或可觸及的靜脈疾病體征；

    1級(jí)：有毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅；

    2級(jí)：有靜脈曲張，下肢皮膚表面有靜脈隆起；

    3級(jí)：有水腫

    4級(jí)：有靜脈病變引起的皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬化等；

    5級(jí)：有靜脈病變引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍；

    6級(jí)：有靜脈病變引起的皮膚改變和正在發(fā)作的潰瘍。

治療宜早不宜晚

    由于導(dǎo)致下肢靜脈曲張的根本問題在于靜脈血液滯留在下肢，故防止的關(guān)鍵在于改善下肢靜脈淤血狀態(tài)，盡量避免血液瘀滯在下肢。

保守治療   病情較輕的靜脈曲張病人可以采用兩種保守治療方法：一是經(jīng)常抬高下肢，穿醫(yī)用彈力襪；二是服用促進(jìn)靜脈回流的藥物。

    傳統(tǒng)手術(shù)治療   病情較重的下肢靜脈曲張病人應(yīng)盡早接受外科手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于通過阻斷靜脈返流點(diǎn)和返流通道，去除病變的靜脈，改善下肢靜脈的回流。

一般地說，靜脈曲張手術(shù)宜早不宜晚。早期手術(shù)操作簡單、費(fèi)用低廉，還可以預(yù)防淺靜脈返流引起的深靜脈損傷。相反，若到了并發(fā)癥期，不僅手術(shù)操作困難、并發(fā)癥多、治療效果差，手術(shù)后還需要長期藥物治療。目前認(rèn)為，按靜脈曲張等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2級(jí)下肢靜脈曲張就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。靜脈曲張手術(shù)包括三個(gè)要點(diǎn)：一是阻斷返流點(diǎn)，二是阻斷返流通道，三是去除曲張的靜脈團(tuán)。

傳統(tǒng)手術(shù)方法是大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)。具體方法是，將大隱靜脈從大腿根部高位結(jié)扎，阻斷血液返流，再將大隱靜脈主干及曲張的分支靜脈剝脫。該手術(shù)安全、有效、費(fèi)用較低，但創(chuàng)傷較大，切口不美觀。

微創(chuàng)手術(shù)面面觀   近年來，激光、射頻、微波、刨吸和硬化劑注射等多種微創(chuàng)治療方法被應(yīng)用于靜脈曲張的治療中，為許多病人帶來福音。由于每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍，故必須根據(jù)病情科學(xué)選擇，而不是盲目使用。從技術(shù)角度看，靜脈曲張的微創(chuàng)治療主要分為兩大類。

第一類是手術(shù)方式不變，通過手術(shù)器械和手術(shù)技巧的改進(jìn)，使手術(shù)切口、創(chuàng)面變小，恢復(fù)時(shí)間縮短。目前，在一些經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院，傳統(tǒng)的“剝脫術(shù)”也可以做得相當(dāng)?shù)奈?chuàng)，切口可以做得很精細(xì)，甚至幾乎看不出傷口（即“微痕手術(shù)”），術(shù)后恢復(fù)也很快。

第二類是手術(shù)方式的改進(jìn)，采用“閉合法”代替原來的“剝脫法”，即通過理化方法（如激光、微波、射頻等）破壞原本需要?jiǎng)兂牟∽冹o脈，使其閉合，以達(dá)到阻斷血液返流的目的。閉合法可分為熱力閉合法（如激光、射頻和微波）和化學(xué)閉合法（硬化劑注射）兩類。微創(chuàng)閉合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷更小，但也有不足之處，如可能發(fā)生閉合不完全（特別是較粗的靜脈），術(shù)后靜脈炎，以及不慎燙傷皮膚或神經(jīng)等問題。

三分治，七分養(yǎng)

抬高下肢   對(duì)于任何疾病而言，預(yù)防的價(jià)值永遠(yuǎn)大于治療，下肢靜脈曲張尤其如此。最有效的預(yù)防靜脈曲張的辦法是抬高下肢，通過重力作用使血液自然流向心臟。需要提醒的是，坐著抬高效果不佳，平臥后抬高下肢至超過心臟平面，才有效。此外，經(jīng)常自下往上擼小腿肚也可促進(jìn)靜脈回流。

穿醫(yī)用彈力襪   盡管抬高下肢是最簡單有效的防止下肢靜脈曲張的方法，但由于工作等原因，往往不容易做到。這時(shí)候，專門為下肢靜脈曲張病人設(shè)計(jì)的醫(yī)用彈力襪可以“幫大忙”。其基本原理是將腿肚“箍緊”、靜脈“壓扁”，一方面減少淤積在靜脈內(nèi)的血液容量，另一方面配合肌肉運(yùn)動(dòng)，將靜脈腔內(nèi)的血液擠上去，從而起到促進(jìn)靜脈血液回流，減輕靜脈血液瘀滯，緩解酸脹不適，延緩疾病進(jìn)展的作用。