簡(jiǎn)稱

    中風(fēng)，又成為腦血管意外或中風(fēng)。

概述

    腦卒中是由于腦血管缺血或出血引起的急性局部、短暫或持久性的腦損害的一組疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)。中國(guó)是腦卒中的高發(fā)區(qū)，在北京地區(qū)因腦卒中所致的死亡已躍居為死亡原因的第一位。而在全國(guó)因腦血管病致死位列死亡原因的第二位。

分期或分型

    缺血性腦卒中、出血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血三類。

流行特征

    （一）地區(qū)分布。世界范圍內(nèi)腦卒中的發(fā)病率、患病率及死亡率在不同國(guó)家和地區(qū)之間相差明顯，總體表現(xiàn)為發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家，高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)，在同一國(guó)家或地區(qū)中常與高血壓的地理分布保持高度一致。

    （二）時(shí)間分布。美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家自20世紀(jì)50年代初腦卒中就已呈下降趨勢(shì)。日本、韓國(guó)、澳大利亞、意大利、法國(guó)、英國(guó)、蘇格蘭、加拿大、美國(guó)等工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家腦卒中死亡率在近30年中都有所下降，其中以日本下降的程度最為明顯。這些變化主要?dú)w結(jié)于發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)心血管疾病的干預(yù)、醫(yī)療技術(shù)的提高，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和生活方式改善等因素。在多數(shù)發(fā)展中國(guó)家、東歐和前蘇聯(lián)，腦卒中死亡率不僅沒(méi)有下降反而持續(xù)上升。

    （三）人群分布。

    1、年齡分布。腦卒中發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長(zhǎng)而上升，一般人群40歲后開(kāi)始發(fā)病，60歲以后急劇增加。

    2、性別分布。世界各國(guó)腦卒中發(fā)病率和死亡率普遍男性高于女性。但是隨著目前人口老齡化，女性壽命普遍長(zhǎng)于男性，老年期女性發(fā)病率逐漸接近男性。

    3、種族分布。同一地區(qū)不同種族腦卒中發(fā)病情況有明顯差異。如美國(guó)同一地區(qū)的黑人腦卒中患病率高于白人，有的高出兩倍。我國(guó)漢族腦卒中患病率高于少數(shù)民族，而朝鮮族、回族、維吾爾族、蒙古族高于居住在南方的白族、布依族、彝族和壯族。

    4、職業(yè)。一些研究結(jié)果現(xiàn)實(shí)社會(huì)荊棘地位、職業(yè)可能與腦卒中的分布有一定聯(lián)系。腦梗死較多發(fā)橫在賦予的上層社會(huì)人群中，但腦出血無(wú)此差別。腦卒中的發(fā)病率在農(nóng)村和漁村工作的人、戶外重體力勞動(dòng)者及低生活標(biāo)準(zhǔn)人群中較高。上海市盧灣區(qū)的資料顯示，經(jīng)濟(jì)文化階層較高的地區(qū)人群腦卒中死亡率要高于工人聚居地區(qū)。

危險(xiǎn)因素

1、 高血壓病，無(wú)論是出血性中風(fēng)還是缺血性中風(fēng)，高血壓是最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下。

　　2、 糖尿病，通過(guò)控制飲食、降糖藥，將血糖降至3.9-6.1mmol/L正常范圍。

　　3、 心臟疾病，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病。尤其防止心房顫動(dòng)引起栓子脫落造成腦栓塞。

　　4、 血脂代謝紊亂，極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白是引起動(dòng)脈粥樣硬化的最主要脂蛋白，高密度脂蛋白是抗動(dòng)脈硬化脂蛋白。

　　5、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），TIA本身是缺血性中風(fēng)分類的一個(gè)類型，也可以是腦梗塞的先兆或前區(qū)癥狀，應(yīng)及時(shí)治療。

　　6、吸煙與酗酒。

　　7、血液流變學(xué)紊亂，特別是全血黏度增加時(shí)腦血流量下降，其中紅細(xì)胞比積增高和纖維蛋白原水平增高是缺血性中風(fēng)的主要危險(xiǎn)因素。

　　8、肥胖，肥胖與超重均為缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，與出血性中風(fēng)無(wú)關(guān)。

　　9、年齡和性別，年齡是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，粥樣硬化程度隨年齡增高而增加。50歲以上隨著年齡增加中風(fēng)發(fā)病率亦有增加，不可忽視。一般來(lái)說(shuō)女性中風(fēng)發(fā)病率低于男性。

治療和預(yù)后

    一、腦卒中的初期處理 

    腦卒中搶救需要爭(zhēng)分奪秒。腦動(dòng)脈一旦閉塞，缺血區(qū)域的腦細(xì)胞快速發(fā)生電化學(xué)鏈?zhǔn)狡俨紭臃磻?yīng)，大量氧自由基產(chǎn)生、鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣超載，導(dǎo)致腦組織不可逆損傷。腦缺血6分鐘后，不可逆腦損傷即開(kāi)始出現(xiàn)。因此，“時(shí)間就是大腦！”動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在一定治療時(shí)間窗內(nèi)，許多腦保護(hù)和血管再通治療措施是有效的。因此，應(yīng)盡量縮短發(fā)病到搶救的時(shí)間，具體措施： 

    （1）平時(shí)加強(qiáng)宣教，讓群眾知道腦卒中的早期癥狀，遇到腦卒中發(fā)生或可疑時(shí)及早就診； 

    （2）盡可能快而安全地將病人送到條件較好的醫(yī)院（至少要有CT），可撥打急救電話120； 

    （3）在運(yùn)送病人的同時(shí)，電話聯(lián)系急診CT等項(xiàng)檢查，以減少病人在各科室間滯留時(shí)間； 

    （4）腦卒中病人宜采用頭高位（30度），以減輕腦水腫，預(yù)防墜積性肺炎；有嘔吐的病人，應(yīng)頭側(cè)位，避免誤吸； 

    （5）有條件時(shí)在運(yùn)送中建立靜脈通道，對(duì)有明顯意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓的病人先給20%甘露醇250ml靜脈滴注，（30分鐘內(nèi)滴完，心腎功能不全者慎用），林格氏液維持慢滴，暫不用葡萄糖液。 

    （6）盡可能維持生命體征平穩(wěn)，血壓過(guò)高者可適當(dāng)降壓，但不宜降得太低，應(yīng)維持在正常偏高水平，以防腦供血不足； 

    （7）盡快進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、血漿凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度（PTA），并常規(guī)心電圖、頭顱CT檢查； 

    （8）如CT除外腦出血，發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)腦梗塞可考慮溶栓治療。

    二、缺血性腦卒中的治療 

    （1）溶栓治療：有條件的醫(yī)院，發(fā)病3?6小時(shí)內(nèi)的可以用尿激酶、人類組織纖溶酶原激活劑（tPA、r-tPA）以及其它溶栓藥物進(jìn)行動(dòng)脈或靜脈溶栓治療，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，否則容易合并顱內(nèi)出血或其它內(nèi)臟出血，增加死亡率和致殘率，溶栓過(guò)程中必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)PTA、心電圖、各項(xiàng)生命體征、神經(jīng)功能缺損和各種出血征象。溶栓是目前治療急性缺血性腦卒中較積極的方法，但尚不十分成熟，不宜作為常規(guī)。 

    （2）無(wú)條件溶栓治療者，可予低分子右旋糖酐500ml加入川芎嗪或復(fù)方丹參等靜脈滴注，每日一次，療程2?3周，口服阿司匹林50?300mg/日、抵克力得250mg/日等抗血小板凝集治療。 

    （3）發(fā)病12小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)不宜用含糖液注射，可予706代血漿，林格氏液等，避免高血糖加重酸中毒和腦損害。 

    （4）急性期應(yīng)予20%甘露醇125?250ml 每6?8小時(shí)一次靜脈滴注，依病情予3?7天，防治腦水腫，并有清除氧自由基的作用，其它抗氧自由基的藥物常用的尚有Vit E、Vit C等。 

    （5）高血糖、高體溫、低血壓會(huì)加重腦梗塞，應(yīng)盡量避免：血糖應(yīng)控制在150mg/dl以下；血壓不低于160/100mmHg。急性腦梗塞時(shí)，機(jī)體常以提高血壓來(lái)增加腦缺血區(qū)的血液灌注，故不宜見(jiàn)到血壓高就降壓，降壓藥物要慎用或不用。體溫升高會(huì)增加腦細(xì)胞代謝率，加重腦損害，故應(yīng)注意防治感染，使體溫保持正常，必要時(shí)應(yīng)頭置冰帽或物理降溫。 

    （6）應(yīng)用腦保護(hù)劑：尼莫地平是目前公認(rèn)的腦保護(hù)藥物，能阻止Ca2+細(xì)胞內(nèi)流，解除血管痙攣，增加腦血流量，改善微循環(huán)?？筛鶕?jù)血壓情況調(diào)節(jié)劑量。 

    （7）早期進(jìn)行康復(fù)治療：急性腦梗塞病人在生命體征穩(wěn)定后，即可開(kāi)始規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，包括認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能及肢體的康復(fù)。可結(jié)合中藥及針灸治療以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。 

    三、出血性腦卒中的治療 

    （一）腦實(shí)質(zhì)出血：對(duì)于出血量在30ml以內(nèi)者（顱內(nèi)血腫出血量的粗算方法：出血量（ml）=CT1/2 最大層面長(zhǎng)×寬×層面數(shù)）適合內(nèi)科保守治療。 

    （1）保持情緒穩(wěn)定，大便通暢，控制血壓但不宜過(guò)低，以稍高于平時(shí)血壓為宜； 

    （2）絕對(duì)臥床3?4周或CT顯示出血完全吸收時(shí)； 

    （3）防治腦水腫，可予20%甘露醇250ml 靜脈滴注，每6-8小時(shí)一次；緊急情況下可予500ml加壓注射，或加用地塞米松10mg入壺，用于搶救腦疝，注意心腎功能情況；發(fā)現(xiàn)尿素氮進(jìn)行性升高，要即時(shí)停用甘露醇，改用其它脫水劑； 

    （4）注意維持水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，超過(guò)3天不能主動(dòng)進(jìn)食或有飲水嗆咳（球麻痹）者應(yīng)予鼻飼飲食；以保證基本熱量供應(yīng)； 

    （5）昏迷或有球麻痹的病人容易合并肺部感染，宜早期應(yīng)用廣譜抗菌素，防治吸入性肺炎；病情危重特別是伴有消化道出血（應(yīng)激性潰瘍）的病人，應(yīng)及早使用甲氰脒胍等藥物； 

    （6）躁動(dòng)不安的病人，除外顱內(nèi)壓升高及尿潴留等情況后，可酌情予鎮(zhèn)靜劑； 

    （7）加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，防止肺部感染及褥瘡發(fā)生； 

    （8）生命體征平穩(wěn)后開(kāi)始床上康復(fù)。 

    出血量大于30ml者，應(yīng)考慮外科立體定向穿刺引流術(shù)或血腫清除術(shù)。 

    四、蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療 

    搶救原則：制止繼續(xù)出血，防止繼發(fā)性血管痙攣，祛除引起出血的病因以防復(fù)發(fā)。 

    （1）絕對(duì)臥床4周以上； 

　?。?SPAN lang=EN-US>2）保持大便通暢，避免尿潴留、劇烈咳嗽、情緒激動(dòng)等； 

　?。?SPAN lang=EN-US>3）控制血壓，降低顱內(nèi)壓； 

　?。?SPAN lang=EN-US>4）頭痛劇烈者應(yīng)用足夠的止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，可用氯丙嗪12.5mg+非那根12.5mg，必要時(shí)12小時(shí)后重復(fù)一次，使病人能在安靜的半睡眠狀態(tài)下度過(guò)危險(xiǎn)期； 

　?。?SPAN lang=EN-US>5）止血：應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑以防止凝血塊溶解，避免早期再出血，可用6?氨基巳酸，止血芳酸，療程2?3周； 

　?。?SPAN lang=EN-US>6）防治繼發(fā)性動(dòng)脈痙攣，可用尼莫通50ml+5%葡萄糖200ml，每小時(shí)輸入13ml，24小時(shí)以輸液泵或精密輸液器維持靜點(diǎn)，療程10?15天； 

　?。?SPAN lang=EN-US>7）有條件者發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)或病后3周以后應(yīng)行數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）以明確出血原因，如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)或介入治療。